Zervikale und lumbale Radikulopathien. (2023)

Zervikale und lumbale Radikulopathien sind meist die Folge einer degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule. Typische radikuläre Syndrome, die akut oder chronisch, leicht oder schwer verlaufen können, sind klinisch oft beeindruckend. Wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt, hat eine Operation bei sorgfältiger Indikationsstellung gute bis sehr gute Erfolgsaussichten.

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Akute Lumboradikulopathien oder Lumboischialgien gehören mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz von 3 bis 5 % bei Erwachsenen zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen und betreffen Männer und Frauen gleichermaßen [1]. Die jährliche Inzidenz der zervikalen Radikulopathie wird auf 10/100.000 bei Männern und 64/100.000 bei Frauen geschätzt, wobei die höchste Inzidenz im Alter zwischen 50 und 54 Jahren liegt. In der Literatur wird die Inzidenz einer zervikalen Radikulopathie mit weniger als 4 Fällen pro 1.000 Einwohnern angegeben [2].

Die Hauptursache einer zervikalen und lumbalen Radikulopathie ist eine mechanische (raumverbrauchende) Neurokompression, die durch degenerative Veränderungen der Bandscheiben, Bänder, Wirbelkörper oder Facettengelenke verursacht wird, wie sie beispielsweise bei Bandscheibenvorfall, Spinalstenose und Rückenmarksradikulopathie auftreten. Spondyloarthritis.

Radikulopathien, insbesondere wenn akute motorische Defizite vorliegen, sind neurologische Erkrankungen, die schnell abgeklärt und einem Neurochirurgen oder Orthopäden gemeldet werden sollten.

Im folgenden Artikel erläutern wir die wesentliche Neuroanatomie, Pathophysiologie und das klinische Erscheinungsbild der zervikalen und lumbalen Radikulopathie. Darüber hinaus wird der Behandlungspfad für diese Patienten mit aktuellen Empfehlungen dargestellt. Zum Cauda-equina-Syndrom siehe unseren zweiten Übersichtsartikel „Teil 2: Cauda-equina-Syndrom“ in der SMF-Broschüre 27-28.

Für das Gedächtnis: Anatomie und Pathophysiologie der Nervenwurzeln.

Beim Verlassen des Rückenmarks verschmelzen die hinteren (sensorisch-zentralen) und vorderen (motorischen) Nervenwurzeln zu einer Spinalnervenwurzel, die dann den Wirbelkanal durch das entsprechende Neuroforamen (Foramen intervertebrale) verlässt. Das Spinalganglion enthält die Nervenzellkörper der sensorischen Nervenzellen der hinteren Nervenwurzeln und liegt im Neuroforamen. Im Bereich der Halswirbelsäule verlaufen die Nervenwurzeln durch das Neuroforamen oberhalb des entsprechenden Stiels. Da es acht Paare zervikaler Nervenwurzeln gibt, verlaufen die Nervenwurzeln mit der gleichen Anzahl beginnend bei T1 durch die Öffnung unterhalb der Epiphyse. Im Erwachsenenalter endet der Spinalkegel meist auf Höhe des ersten Lendenwirbels. Daher wandern die Wurzeln des lumbosakralen Nervs länger durch den Spinalkanal als die Wurzeln des zervikothorakalen Nervs (Abb. 1).

Abbildung 1:Schematische Darstellung der Brustwirbelsäule mit Kreuzbein. Rückansicht mit koronalem Schnitt durch die Pedikel. Dargestellt sind der auf Höhe von LWK1 endende Spinalkegel und der Verlauf der Cauda equina im Spinalkanal. (© Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital, Bern.)

Spinalnervenwurzeln bilden den Anfang des peripheren Nervensystems und enthalten daher niedere Motoneuronen. Die klassischen neurologischen Symptome im Zusammenhang mit einer Schädigung peripherer (unterer oder sekundärer) Motoneuronen sind schlaffe Paresen, verminderte oder fehlende Muskelreflexe und im Laufe der Zeit eine fortschreitende Muskelatrophie der betroffenen Schlüsselmuskeln.

Spinale Nervenwurzeln unterscheiden sich von Nervengeflechten und peripheren Nerven durch eine systematische und streng segmentale Organisation in Versorgungsgebiete, die durch Dermatome und Myotome definiert werden. Letztlich bildet dieses anatomische Konzept die Grundlage für eine legitime und gezielte neurologische Untersuchung bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine spinale Radikulopathie.

Der genaue pathogene Mechanismus des radikulären Schmerzes ist nicht genau geklärt. Eine reine Nervenwurzelkompression verursacht nicht immer Schmerzen, es sei denn, das Spinalganglion wird ebenfalls komprimiert. Es wird angenommen, dass neben der lokalen Ischämie auch entzündliche Zytokine, die durch den Bandscheibenvorfall stimuliert und freigesetzt werden, zur Schmerzentstehung beitragen. Letztendlich bilden diese Hypothesen die Grundlage für die symptomatische Behandlung mit NSAIDs.

zervikale Radikulopathien

Ursachen und pathophysiologischer Zusammenhang.

Die häufigste Ursache einer zervikalen Radikulopathie ist in bis zu 75 % aller Fälle eine neuroforaminale Stenose mit Nervenwurzelkompression. Dies ist in der Regel auf eine Kombination osteodiskoligamentärer Faktoren zurückzuführen. Beispielsweise kommt es durch den Höhenverlust des Bandscheibenraums zu einer Verengung der Öffnung und zu degenerativen osteophytischen Wucherungen im Bereich der extravertebralen Gelenke (anteriore Kompression) und Facettengelenke (Spondyloarthrose; posteriore Kompression), die ebenfalls zu einer sofortigen Kompression führen können. benachbarter Nerven (Abb. 2). Im Gegensatz zur lumbalen Pathologie ist ein Bandscheibenvorfall nur in 20–25 % der Fälle für eine zervikale Radikulopathie verantwortlich. Auch der bösartige oder entzündliche Ursprung sollte differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden, insbesondere wenn Warnzeichen vorliegen ("Rote Flaggen"Vorgeschichte) wie Fieber, Schüttelfrost, unerwünschter Gewichtsverlust, intravenöser Drogenmissbrauch, nächtliche Schmerzen oder Immunsuppression. Tabelle 1 listet weitere Krankheiten und Syndrome auf, die als Differenzialdiagnose einer zervikalen Radikulopathie in Betracht gezogen werden können.

Figur 2:Die häufigste Ursache einer zervikalen Radikulopathie ist eine Verengung des Muttermundes, die durch degenerative Veränderungen in der extravertebralen Arterie verursacht wird.A) und Facettengelenk (C) mit Bildung von Spondylophyten und medial-lateralem Bandscheibenvorfall (B). (© Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital, Bern.)

Krankheitsbild

Die Diagnose einer zervikalen Radikulopathie kann häufig rein klinisch gestellt werden. Am häufigsten ist die Nervenwurzel C7 betroffen, gefolgt von C6. Die Hauptursache sind starke Schmerzen, die im Nacken beginnen und über den Schultergürtel in den Arm und manchmal bis zu den Fingern ausstrahlen. Zusätzlich zu den typischen zerviko-brachialen Schmerzen werden häufig radikale sensorische und motorische Defizite der Halswirbelsäule mit Hypästhesie, Parästhesie, Parese unterschiedlichen Schweregrades und einer Schwächung oder sogar einem Mangel an Muskelreflexen festgestellt. Obwohl sensorische Symptome häufig dem Dermatom der verletzten Nervenwurzel folgen, folgt die Schmerzausbreitung in der Schulter eher einem myotomalen als einem dermatomatischen Muster (Tabelle 2). Durch die Lagerung der Arme und des Kopfes können die Schmerzen häufig gelindert oder verstärkt werden. Beispielsweise können zervikobrachiale Schmerzen durch ipsilaterale Kopfneigung oder -rotation hervorgerufen werden, während kontralaterale Kopfneigung und -rotation Linderung verschaffen.

Kommt es bei einer zervikalen Läsion zusätzlich zu den Nervenwurzeln auch zu einer Kompression des Rückenmarks, beispielsweise bei einem medialen Bandscheibenvorfall oder einer Stenose des zentralen Wirbelkanals, kann die Der neurologische Status weist zusätzlich auf eine zervikale Myelopathie hin. die oben genannten Wurzelzeichen. Diese Patienten berichten häufig von einer Gangataxie, die mit einer Schädigung der Brustwirbelsäule einhergeht, klagen über Taubheit und Unbeholfenheit der Hände, haben pathologische Symptome des Pyramidenkanals und Störungen der Blasenentleerung.

lumbale Radikulopathie

Ursachen und pathophysiologischer Zusammenhang.

Ein Bandscheibenvorfall ist eine der häufigsten Ursachen einer Lumboradikulopathie. Ein mittlerer Bandscheibenvorfall (die häufigste Form) führt zu einer Kompression der unteren Quernervenwurzel in der seitlichen Aussparung des Wirbelkanals. Bei einem lateralen, intraorbitalen oder extraorbitalen Bandscheibenvorfall ist die obere (hervorstehende) Nervenwurzel betroffen. Das Krankheitsbild gibt in der Regel ausreichend Aufschluss über die betroffene Nervenwurzel. Darüber hinaus verursachen Stenosen des Spinalkanals und des Foramen auch radikuläre Syndrome. In diesem Fall führen osteochondrotische und spondylotische degenerative Veränderungen zu einer Verengung des Wirbelkanals. Etwas seltenere Ursachen sind Wirbelsäulentumoren (vor allem Meningeome und Neurome) oder entzündliche Prozesse, wie beispielsweise eine Spondylitis. Bei bestehender Osteoporose oder nach Traumata sollten Wirbelfrakturen immer in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Wie bei der zervikalen Radikulopathie sind auch die Vorgeschichte und das Vorhandensein positiver Warnzeichen von entscheidender Bedeutung ("Rote Flaggen") Es müssen angemessene Aufklärungen eingeleitet werden, um eine Diagnose zu erzwingen oder schwerwiegende Pathologien auszuschließen.

Krankheitsbild

Lumboradikulopathien wie Lumboischialgie oder Lumbofemoralgie beginnen häufig mit „Lendenwirbelsäulenschmerzen“ (akuten Schmerzen im unteren Rückenbereich) nach einer Hebeverletzung. Wenn eine Bandscheibe durch einen Ringriss beschädigt wird und ein Bandscheibenvorfall oder ein Bandscheibenvorfall entsteht, kommt es häufig zu stechenden Schmerzen im Bein. Bei letzteren handelt es sich meist um stechende, bewegungs- und stressbedingte Schmerzen, die ihren Ursprung im unteren Rücken haben und sich im Allgemeinen entlang des Beins auf der betroffenen Seite ausbreiten. Der Ort des Schmerzes ist sehr begrenzt und wird durch das entsprechende Dermatom der betroffenen Nervenwurzel definiert (Tabelle 2). Bei einem Bandscheibenvorfall sind meist die Nervenwurzeln L5 und S1 betroffen. Abhängig von der Ursache der Lumboradikulopathie gehen Schmerzen in den Beinen mit mehr oder weniger ausgeprägten Rückenschmerzen im Lendenbereich einher. Allerdings werden Beinschmerzen vom Patienten oft als viel schlimmer wahrgenommen als Rückenschmerzen. Neben radikulären Schmerzen kommt es bis zur Narkose meist zu einer Sensibilitätsminderung im Spülbereich der entsprechenden Wurzel bzw. Nervenwurzeln. Oftmals sind auch die entsprechenden Muskelreflexe abgeschwächt oder fehlen sogar ganz. Motorische Defizite treten meist in späteren Krankheitsstadien auf, können sich jedoch relativ schnell von einer leichten Parese bis hin zu einer vollständigen Lähmung der betroffenen Muskelgruppen entwickeln.

Beurteilung der zervikalen und lumbalen Radikulopathie.

Die Anamnese und die körperliche Untersuchung sind die Grundlage für weitere diagnostische und therapeutische Schritte. In diesem Stadium muss die Dringlichkeit der Erkrankung erkannt, eine entsprechende Triage durchgeführt und zusätzliche Maßnahmen ergriffen werden (Abbildung 3).

Figur 3:Ein Beispiel für einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus bei Radikulopathien.

radiologische Diagnose

Aufgrund der sehr guten Weichteildifferenzierung ist die Magnetresonanztomographie die radiologische Untersuchung der Wahl (Abb. 4). Eine Magnetresonanztomographie ist angezeigt, wenn der Verdacht auf eine zervikale Myelopathie, einen damit verbundenen neoplastischen oder infektiösen Prozess und fortschreitende neurologische Defizite besteht. Patienten mit klinischen zervikobrachialen Schmerzen, die sich nach 4 bis 6 Wochen konservativer Behandlung nicht bessern, sollten ebenfalls mittels MRT untersucht werden.

Figur 4:Zervikales (obere Reihe) und lumbales (untere Reihe) T2-gewichtetes MRT. Im Bereich der Halswirbelsäule rechts findet sich eine intraorbitale Stenose auf Höhe der Halswirbelsäule 6/7 (weißer Pfeil) mit Kompression der Nervenwurzel C7 rechts. In der unteren Reihe befindet sich ein großer linker Bandscheibenvorfall LWK5/SWK1 (*), der kaudal mit Kompression der linken S1-Nervenwurzel im lateralen Recessus maskiert ist.

Eine konventionelle Röntgenaufnahme der Hals- oder Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen dient in erster Linie der Beurteilung der ungefähren Architektur der Wirbelsäule und der Lage der Wirbelkörper. Aufzeichnungen über Beugung und Streckung (Funktionsaufzeichnungen) geben außerdem Aufschluss über eine mögliche Instabilität oder übermäßige Beweglichkeit.

Computertomographie (CT)-Scans geben Aufschluss über den Knochenzustand. Dieser Test ist sehr wertvoll bei der Beurteilung von Spondylophyten und dem Verdacht auf eine Ossifikation des hinteren Längsbandes (OPLL) in der Halswirbelsäule. Bei Patienten mit Kontraindikationen für eine MRT ist die CT-Myelographie mit intrathekaler Kontrastmittelgabe eine wichtige Alternative zur Beurteilung von Neurokompressionsverletzungen. Unter bestimmten Umständen lässt sich die präaortale und/oder intraaortale Nervenwurzelkompression möglicherweise besser durch CT-Myelographie als durch MRT beurteilen.

Elektrophysiologie

Wenn die Krankengeschichte und der neurologische Status nicht ausreichend mit den radiologischen Befunden übereinstimmen und die Diagnose einer zervikalen oder lumbalen Radikulopathie nicht eindeutig sein kann, können elektrophysiologische Tests hilfreich sein. Wenn die Ursache von Nacken- und Schulterschmerzen oder Rücken- und Beinschmerzen noch nicht klar ist, können Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG) oft dabei helfen, die Verletzungsstelle zu identifizieren (Radikulopathie, Plexusschädigung, periphere Neuropathie). Manchmal kann dies die Indikation für eine Operation bestätigen oder entkräften.

Therapie

konservative Maßnahmen

In Abwesenheit hochgradiger neurologischer Defizite und Warnsymptome ("Rote Flaggen") Bei schwerwiegenden Erkrankungen (z. B. Tumoren oder Abszessen) sollte zunächst eine konservative Behandlung erfolgen. Die Ziele der Behandlung der zervikalen und lumbalen Radikulopathie bestehen darin, Schmerzen zu lindern, die neurologische Funktion zu verbessern und ein Wiederauftreten zu verhindern. Laut Literatur wird die Wirksamkeit der konservativen Behandlung der zervikalen Radikulopathie sogar auf 90 % geschätzt [3].

In der akuten Schmerzphase sind je nach Krankheitsbild mehrere Tage Bettruhe wirksam. Dabei ist die erste konservative Therapiemaßnahme in der Regel eine Analgesie nach der WHO-Klassifikation (Stadium I = Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol und NSAIDs; Stadium II = Stadium I + niedrigwirksame Opioid-Analgetika wie Tramadol oder Codein; Stadium III). = Stadium I + starke Opioid-Analgetika wie Morphin oder seine Derivate). Zu beachten ist, dass Opioide in der akuten Schmerzphase nur kurzfristig eingesetzt werden sollten, da sie ein hohes Suchtrisiko bergen. Dabei ist die Aufklärung des Patienten durch den behandelnden Arzt besonders wichtig.

Bei akuter Radikulopathie kann ein kurzfristiger Test eines Steroidschocks (z. B. Prednison 100 mg/Tag, reduziert auf 25 mg/Tag für 4 Tage oder Dexamethason 8 mg/Tag für 3–5 Tage) zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen . Im Gegensatz dazu scheint Pregabalin, das üblicherweise zur Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen verschrieben wird, bei der Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen im unteren Rückenbereich nicht wirksam zu sein, wie in der Studie berichtetNew England Journal of Medicineveröffentlichte Studie [4].

Die Rolle und Evidenz der epiduralen Steroidinjektion bei zervikaler und lumbaler Radikulopathie bleiben unklar und umstritten. Allerdings können transdurale epidurale Infiltrationen unter Kontrolle von Computertomographie, Röntgen oder Ultraschall im Hals- oder Lendenwirbelsäulenbereich sowohl aus diagnostischer Sicht (lokalanästhetische Wirkung mit unmittelbarer, aber kurzfristiger Wirkungsdauer) als auch therapeutisch wertvoll sein ( Glukokortikoidwirkung). mit verzögerter, aber kurzfristiger Wirkung). potenziell nachhaltige Wirkung. Obwohl dies äußerst selten vorkommt, sollten Patienten über die potenziellen Risiken informiert werden, einschließlich Infektionen und schwerer neurologischer Schäden aufgrund einer Ischämie des Rückenmarks oder des Hirnstamms. Bei multisegmentalen neuroforaminalen Stenosen kann durch eine selektive Diagnostik eine periradikuläre Infiltration im Sinne einer Stufendiagnostik zur Bestimmung des klinisch vorherrschenden Symptomniveaus herangezogen werden.

Sobald die akute Schmerzphase abgeklungen ist und keine hochgradigen neurologischen Defizite vorliegen, sollten Patienten mit zervikaler oder lumbaler Radikulopathie mit Physiotherapie behandelt werden. Den Patienten wird Rückendisziplin beigebracht, es werden isometrische Gymnastikübungen zur Kräftigung der paraspinalen Muskulatur und Unterstützung der Rumpfstabilität geübt und ein Programm muss zu Hause erlernt werden. Im Falle einer Verengung der Halsschlagader kann eine zervikale Zugkraft und die vorübergehende Platzierung einer geeigneten Halskrause die radikulären Schmerzen lindern.

Beherrschbare Risikofaktoren wie Nikotinkonsum, Übergewicht, chronische Haltungsschäden und Überlastung der Wirbelsäule im Beruf oder in der Freizeit sowie die individuelle körperliche Verfassung sollten berücksichtigt werden. Die Optimierung dieser Faktoren ist letztlich einer der Faktoren, die den Erfolg einer konservativen Therapie bestimmen.

Das kumulative Risiko eines erneuten Auftretens einer lumbalen Radikulopathie nach konservativer Behandlung nach 1 Jahr und 3 Jahren beträgt in der Literatur 23 % bzw. 51 %, wobei das Risiko bei Patienten mit früher und vollständiger Schmerzlinderung geringer ist (16 % bzw. 41 %). . ) [5].

Chirurgische Eingriffe an der Wirbelsäule.

Bei bis zu einem Viertel der Patienten schlägt die konservative Behandlung fehl. Eine mikrochirurgische Dekompression wird im Allgemeinen bei klaren radiologischen Befunden mit damit verbundenen klinischen Symptomen und Anzeichen empfohlen. Auch das Versagen einer intensiven konservativen Behandlung über mindestens sechs Wochen und das damit einhergehende Leiden und der Wunsch des Patienten nach einer Operation wird häufig angenommen. Im Gegensatz zu dieser elektiven Indikation für eine Operation sollte bei ausgeprägter Knochenmarkskompression und Anzeichen eines hochgradigen neurologischen Versagens die Dekompression so schnell wie möglich durchgeführt werden, um dauerhafte und möglicherweise irreversible neurologische Schäden zu vermeiden. Abhängig von den pathologischen Veränderungen und der Lage im Wirbelkanal kommen unterschiedliche Operationstechniken und Vorgehensweisen zum Einsatz (Abb. 5). Bei jeder dieser Operationen müssen Risiken und Erfolgsaussichten abgewogen und dem Patienten umfassend und verständlich erklärt werden.

Abbildung 5:Verschiedene chirurgische Eingriffe im Bereich der Halswirbelsäule.A: Konventionelle Seitenansicht der Halswirbelsäule nach vorderer Halswirbeldiskektomie und Fusion mit der C5-7-Hülle.B: Vordere zervikale Diskektomie und Implantation von zwei Bandscheibenprothesen HWK4/5 und HWK5/6.C: Schematische Darstellung einer lumbalen zentralen Spinalkanalstenose mit bilateraler Recessusstenose (rot eingekreist) vor (links) und nach (rechts) bilateraler Dekompression durch einseitige Laminotomie (© Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital, Bern).

Bei zervikaler Radikulopathie mit adäquatem radiologischen Korrelat (z. B. Bandscheibenvorfall, Stenose des Foramen oligamentaris) wird den Patienten in der Regel eine anteriore Mikrodiskektomie und Zervixfusion (ACDF) mit einem Zwischenwirbelimplantat (Käfig) und manchmal mit einer anterioren Schleuse angeboten. Die Literatur berichtet, dass die langfristige Erfolgsquote 90 % erreicht.

Alternativ kann, vorzugsweise bei jüngeren Patienten mit weniger degenerativen Veränderungen, eine Bandscheibenprothese auf die gleiche Weise von vorne implantiert werden. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse bestätigte, dass eine Bandscheibenprothese bis zu 7 Jahre nach der Operation genauso wirksam war wie ACDF [6]. Zudem war das Risiko einer späteren Degeneration mit der Prothese geringer.

Bei rein intraoraler Stenose durch Sequestrierung oder Foramenstenose kann eine posteriore zervikale Laminotomie durchgeführt werden. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass der Einsatz von Werkzeugen und das Halten der Wirbel in der Regel nicht erforderlich ist. Der Ansatz kann auch minimalinvasiv und transmuskulär sein, was zu deutlich weniger postoperativen Nackenschmerzen führt als ein offener Mittellinienansatz. Außerdem verspüren bis zu 90 % der Patienten dank dieser Methode eine deutliche Verbesserung der Schmerzen.

Das chirurgische Verfahren der Wahl bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall ist die mikrochirurgische Fensterung und interlaminare Sequestrierung. Die Rezidivrate nach zwei Jahren wird auf 10–12 % geschätzt [7]. Wenn die lumbale Radikulopathie auf einer Stenose des Spinalkanals, hauptsächlich einer Recessusstenose, beruht, ist in den meisten Fällen eine mikrochirurgische Dekompression durch das interlaminare Fenster und eine Rezestomie durch Entfernung der medialen Anteile der überwiegend hypertrophen Facettengelenke ausreichend (Abb. 5c).

Perspektive

Mit zunehmender Alterung der Bevölkerung nimmt naturgemäß die Häufigkeit degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule zu. In diesem Zusammenhang spielt die Praxis eines Hausarztes eine sehr wichtige Rolle. Die meisten dieser Patienten benötigen keine Überweisung an einen Spezialisten und können erfolgreich konservativ behandelt werden. Die konsequente Betreuung und Aufklärung der Patienten sowie die Optimierung der beeinflussbaren Risikofaktoren ist eine sehr wichtige und entscheidende Aufgabe in der Primärversorgung.